题图：贝拉米尔·邓肯于 7 月 19 日在星舰医院去世。
（《澳纽网》综合RNZ编译报道）警告：本文包含婴儿死亡的细节，可能引起读者不适。
近日，新西兰发生了一起令人心碎的医疗悲剧。一名仅两个月大的早产女婴，在服用了一家药房配发的药物后，因剂量严重超标而不幸身亡。据称，该药房错误地为这名婴儿提供了成人剂量的药物。
这名女婴悲痛的父母在接受RNZ的独家采访时，泣血呼吁修改法律，要求强制实行“双人检查”配药制度，以防止类似悲剧重演。
目前，新西兰卫生部、新西兰卫生局（Health New Zealand）和药剂师委员会（Pharmacy Council）等多个机构，已就此事件展开紧急调查。
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致命的疏忽：信任换来的悲剧
这名不幸离世的女婴名叫贝拉米尔·邓肯（Bellamere Duncan）。她于今年5月2日早产出生，出生时体重仅有1023克。在新生儿重症监护室度过了近两个月后，她于6月24日健康出院，这让她的父母——初为人母的Tempest Puklowski和父亲Tristan Duncan——兴奋不已。
出院时，医生为贝拉米尔开具了铁剂、维生素D和磷酸盐（phosphate）的处方。然而，正是这次配药过程，铸成了无法挽回的大错。
据其父母回忆，一个残酷的讽刺是，药房最初的一次“尽责”行为，反而让他们完全放下了戒心。
- 第一次配药：父亲Tristan去药房取药时，药房工作人员拒绝提供维生素D，理由是他们认为医生开具的剂量“对于她的年龄和体重来说太高了”。工作人员表示会联系医院核实。
- 建立信任：药房的这次谨慎行为，让这对年轻的父母认为该药房非常专业和负责。
- 第二次配药：几天后，在医院重新开具处方后，父亲于7月2日再次前往该药房，这次他拿到了磷酸盐。
- 致命错误：然而，父母并不知道，他们拿到的竟是成人剂量的磷酸盐。药品标签指示他们，每天两次，将一片500毫克的药片溶于一杯水中服用。
“因为他们之前拒绝给我们维生素D，我们甚至都没有想过去质疑（磷酸盐的）剂量。”母亲Puklowski说。
据称，药房给贝拉米尔·邓肯的父母开了成人剂量的磷酸盐。
当晚，他们给贝拉米尔喂下了第一剂药物。第二天，贝拉米尔突然停止了呼吸。尽管父亲立即实施心肺复苏，救护车也迅速赶到，但这名顽强的小生命，在被空运至奥克兰的Starship儿童医院后，最终还是在7月19日不幸离世。
Starship医院的医生在拿到父母带来的药瓶和原始处方后，确认了这是一起严重的剂量错误——处方是正确的婴儿剂量，但药房却给出了错误的成人剂量。
初步的验尸官意见证实，贝拉米尔死于磷酸盐中毒（phosphate toxicity）。
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父母的泣血呼吁：配药必须“双人检查”
“这是怎么被忽略的？”Puklowski痛苦地质问，“他们因为觉得维生素D剂量太高而拒绝了我们，却转头给了我们一个完全是成人剂量的磷酸盐，这完全说不通。”
这对夫妇坚信，新西兰的配药系统必须做出改变。“需要有更好的制度来生效，而不是仅仅依靠一个人来确保你拿到正确的处方，至少需要有几双眼睛（检查）。”
多部门紧急调查，涉事药房仍在营业
这起悲剧已引发新西兰卫生系统的高度关注。
- 药剂师委员会：其首席执行官称之为“绝对的悲剧”和“可怕的错误”，并已展开调查。他承认，“双人检查”是“最佳实践”，但对于只有一名药剂师在岗的药房来说，可能无法做到。
- 卫生部与新西兰卫生局：正在“紧急”进行联合审查，调查所提供护理的各个方面。
- 药品安全管理局（Medsafe）：已于上周五对涉事药房进行了现场访问和初步评估，认为该药房在接受全面审计的同时，可以“安全地继续运营”。
- 卫生部长：对婴儿的离世表示“心碎”，并表示正在密切关注调查进展。
涉事药房在一份声明中表示，这是一场“悲剧”，他们对所发生的事情感到“震惊”，并正在进行内部调查。
婴儿贝拉米尔的离世，暴露了新西兰药房安全流程中一个潜在的、致命的漏洞。尽管官方称此类事件“极为罕见”，但其后果却是毁灭性的。在这对心碎的父母将悲痛化为对制度变革的呼吁之际，正在进行的多项调查，将面临巨大的压力，需要为公众提供一个明确的答案，并确保这种可以预防的噩梦，永不再发生。
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