题图：Waiari Emerald Tai 于 2020 年 3 月因医疗事故去世，她 3 天大的婴儿也随之死亡。
（《澳纽网》综合编译报道）在苦等了五年之后，一位心碎的奥克兰母亲终于等来了关于她女儿和外孙死亡真相的官方答案。今日（8月13日），新西兰验尸官发布了对27岁母亲Emerald Tai及其仅出生三天的新生儿Tanatui双双死亡一案的调查结果。这起发生在2020年的悲剧，暴露了新西兰在产后护理、尤其是败血症的早期识别、出院后跟进以及婴儿安全睡眠宣导方面所面临的挑战。广告 | Advertisement
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一场悲剧：在医院建议下自行出院后，母子双双殒命
2020年3月，27岁的Emerald Tai在奥克兰市医院诞下了她与伴侣的第七个孩子Tanatui。由于分娩过程中羊水出现胎粪污染，新生儿Tanatui需要留院观察。同时，由于Emerald有产后大出血的高风险，医院工作人员也建议她至少留院观察24小时。
然而，在第二天傍晚，Emerald选择不顾医疗建议，坚持自行出院，并签署了相关文件。医院工作人员在她们离开前，提供了关于婴儿安全睡眠的建议，并给了一个“Pēpi-pod”（一种可置于父母床上的便携式婴儿安全睡床）。
悲剧发生在他们回到西区Kelston的家中之后。由于医院记录中的住址信息未及时更新，本应上门探访的社区助产士，前往了错误的地址，并且无法通过电话或短信联系到Emerald。
当晚，Emerald告诉她的伴侣，她感觉发热和疼痛。第二天早上，她的伴侣发现她和睡在她身边的婴儿Tanatui都已经冰冷且没有反应。急救人员赶到后，已回天乏术。
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验尸官的发现：败血症与不安全睡眠
验尸官Erin Woolley的报告，揭示了导致母子双亡的直接原因：
- 母亲Emerald：死于产褥期败血症（puerperal sepsis），这是一种在产后10天内可能发生的严重细菌感染。报告指出，Emerald曾出现体温升高、心率加快、低血压和腹痛等症状，这些都可能是感染的迹象，但当时并未引起足够的警示。
- 新生儿Tanatui：同样死于败血症，并伴有一侧肺部的急性肺炎。更令人心碎的是，他被发现时，正以一种不安全的俯卧姿势，部分身体被母亲压住。病理学家无法确定他是单纯死于败血症，还是死于败血症与不安全睡眠导致的窒息的共同作用。
系统的裂缝：错过的警告与沟通的失败
虽然卫生与残疾事务专员（HDC）的调查最终认为，院方没有违反《健康与残疾服务消费者权利法案》，但报告也“轻微地批评”了医院对Emerald生命体征中“细微异常”的解读或反应不足。
这起案件凸显了医疗服务提供者在面对产前检查不足、社会情况复杂的产妇时，所面临的复杂局面。
自这起悲剧发生后，奥克兰卫生局（现为新西兰卫生局）已做出多项改进，包括：
- 更新了关于识别产妇败血症的指导方针和员工培训。
- 为患者开发了关于败血症迹象的宣传材料。
- 改进了出院流程以及与社区助产士的交接程序，以提高信息准确性。
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安全睡眠的警钟：一个可以避免的风险
尽管验尸官没有提出新的正式建议，但她强烈敦促，关于婴儿安全睡眠的建议需要被更广泛地分享。
Tanatui在一个不安全的环境中死亡——与成人同睡在一张沙发上，周围有松散的床上用品，这极大地增加了窒息的风险。
毛利人发明的亚麻编织摇篮（wahakura，又称pepi-pod）等方法，帮助婴儿安全入睡。图片/Mike Scott
验尸官强调，由于成人在睡眠中无法控制自己的动作，婴儿应该始终：
- 仰卧睡觉。
- 睡在自己独立的、坚实且平坦的床面上（如婴儿床或Pēpi-pod）。
- 床内不应有枕头、松软的玩具或被褥。
- 确保婴儿的脸部清晰可见、不被遮挡。
在长达五年的等待后，Emerald的母亲Susan Faamoe终于得到了答案，但她说“心里的痛永远都在”。她在Givealittle上设立了一个筹款页面，希望能为失去母亲的孙子孙女们的教育和生活提供支持。
寻求帮助 (Where to get help):
- 关于婴儿安全睡眠的更多信息，您可以访问 Plunket 或 Starship 儿童医院的官方网站。
- HealthEd网站也提供了多种语言的安全睡眠建议。
- Plunket – safe sleep
- Starship Children’s Hospital – safe sleep, birth to 11 months
- HealthEd – keep your baby safe during sleep
(即时多来源) 新西兰英语新闻 New Zealand English News
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