知识分子｜无症状感染者占比谜团：放开前后怎么就不一样了？
01/11/2023
“现在看到很多人诟病广州、上海的无症状感染者数据，还有很多人批评一些基于这个数据发表观点或者论文的专家，其实不完全是他们的问题。因为这个数据本身在产生过程当中，或多或少都有些问题，慢慢累加起来就出现了比较大的偏差。”一位疾控系统的内部人士如是说。
“为什么疫情放开前90%以上都是无症状感染者，放开后身边都是有症状的高烧感染者？”
在社交媒体上，有人这样问，他所在的公司部门有23个人，其中20位在发烧，另外3位目前尚未感染，虽然是小样本的观察，但他表示，这与疫情放开前90%以上都是无症状感染者的数据相差太多。
2022年上半年的上海疫情和2022年年末的广州疫情，官方通报的无症状感染人数在总病例数中的占比都超过了9成；吉林疫情中，官方通报的无症状和轻型病例的占比则超过了95%。
12月30日，鄂尔多斯市疾病预防控制中心发布其新冠感染情况网络调查分析。数据显示，在确认自己感染新冠的约1.66万人中，有78.89%的人出现了发热症状、68.93%出现了头疼症状、64.88%出现了咳嗽和咳痰的症状…..8.64%的人存在呼吸困难的症状，3.53%的人出现皮疹或皮痒症状，仅有1.75%的人没有任何症状。
1月8日，据央视报道，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示，“从2022年我们国家奥密克戎临床病例的分型情况来看，出现肺炎的占比还是相当的低的，就是不到10%，大概是8%左右。”
《知识分子》访问了一线的流调人员、临床医生、疾控系统的专业人士、病毒学家们，试图从迷雾中找出一些可能性，也许并没有一个最后的结论，但我们希望这些一手访谈信息可以供大家参考。
1
无症状感染者真正的比例大约是多少？
2022年之后，随着传播性显著增强的奥密克戎成为全球流行毒株，从年初开始，其在中国的吉林、上海等城市也掀起了一波一波的疫情高峰。
2022年4月7日这一天，官方通报写道：上海新增本土新冠肺炎确诊病例824例，无症状感染者20398例。也就是说，在超过两万例的新增感染者当中，接近97%都是无症状感染者。
路透社在4月10日的文章中写道，在全球其他国家，无症状感染者的比例接近50%。
到了年底，这种无症状感染者的超高比例依然存在。广州是一个非常典型的例子。自2022年10月发生一轮较大规模的疫情以来，截至12月初，广州公布的数据显示，该市本轮疫情累计报告本土阳性感染者16.27万例，其中约90%是无症状感染者，只有4例重症和危重症。
不过，当全国各地被疫情感染潮席卷之后，情况似乎不是这样。人们发明了很多形容新冠症状的词语，来表达感染后经历的不适，比如“刀片嗓”“水泥鼻”等等，在社交媒体上，自述发烧、咳嗽、浑身酸痛的内容随处可见。与此同时，关于“90%以上的无症状感染者去哪儿了”一类的疑问开始引发讨论。
一些零星的地方数据当中，也呈现出另一幅图景。
12月28日下午，浙江省地级市衢州市举行新冠病毒感染防控工作新闻发布会。衢州市卫健委主任廖利军介绍，参考市疾控中心微信问卷调查数据，3479例既往感染者的回答发现：
十大症状中，发热、咳嗽、肌肉酸痛是三大最主要的症状，其中肌肉酸痛出现比例最高，占比为 66.67%；其次为发热，占比为65.4%，发热持续1—2天的最多，大部分感染者3天热退。起始症状主要是咽痛、发热和乏力，大部分症状持续时间为7天。
一些人认为，这种落差感来自于一种“错觉”：当感染者数量很大以后，那些在网络上发出声音的都是有症状的，显得无症状感染者很少。
12月12日，国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科的官方微信公众号中写道，我们想告诉大家的是，由于不再核酸全检，无症状的比例我们是不知道的，当感染基数庞大的时候，比例很高的无症状会被“忽略”，我们只觉仿佛每个感染者都会有很难受的症状。
北京某大三甲医院呼吸与危重症医学部一位主任医师在接受《知识分子》访问时表示，一个原因可能是不做全员核酸筛查以后，无症状的人可能就不再检测了，基本上都是有了症状才会自测抗原。所以他相信还是有一部分感染者是无症状感染者，然而，即便如此，“这部分人群也绝对不会占到90%以上”。
经历过上海去年春天那一轮大流行的流调人员董孟华也感觉，无症状感染者比例没有那么高。董孟华是上海市疾控系统的一名工作人员，当时，他每天要流调的人数在70~80人左右，会一一询问这些人的症状。从他记录的大约1000多人的情况来看，连咳嗽、流鼻涕或者发烧等症状都没有的人，大约只有20~30%。
12月6日，在新冠疫情防控政策大调整的前一天，中国疾病预防控制中心原副主任、国家新冠病毒肺炎联防联控机制专家组成员冯子健在一场题为《如何理性面对奥密克戎》的专题报告中表示，“目前数据表明，奥密克戎感染以后，发生无症状感染者的比例在50%以上。还有接近50%比例的感染者虽有咳嗽、咽痛、头痛、流涕、发烧等症状，但比较轻微。”
从国内外各种文献来看，无症状感染者的比例虽差别很大，但也没有90%这么高。China CDC Weekly于2022年6月18日发表了一项上海复旦大学附属华山医院张文宏等人领衔的大样本数据研究。该研究共纳入33816名无不稳定病情的非重症新冠患者，其中风险组和非风险组分别有76.2%和78.6%为无症状感染。
奥密克戎来到中国后，第一站是天津市。2022年6月，天津市第一中心医院院长沈中阳、北京大学曹云龙等人在Nature子刊上发表的一篇论文，对天津市2022年上半年的430例感染者进行了回顾性研究。截至2022年1月8日，天津市高达93.2%的居民至少接种了一剂疫苗，然而，绝大多数患者表现为轻度 (47.7%) 至中度 (50.2%) 症状，包括2名 (0.5%) 重症病例，无危重病例。也就是说，真正的无症状感染者只有不到2%。
在加州大学洛杉矶分校学者2022年8月发表于JAMA的一篇论文中，研究者们根据对比血清抗体找到210名感染奥密克戎毒株的人，发现他们中有56%不知道自己感染过新冠病毒。
差不多同期，华山医院感染科副主任张继明等人发表的一篇荟萃分析文章则指出，在其统合分析的数十篇论文、观察的6.7万名感染患者中，奥密克戎导致的平均无症状感染率为25.5%，置信区间为17%至38.2%。
2
毒株、疫苗、季节……
一些可能的原因
2022年9月28日，内蒙古自治区呼和浩特市报告一例本土新冠感染者，该病例属于奥密克戎变异株BF.7进化分支，这是该突变株首次在国内引起本土疫情。14天的时间内，内蒙古累计报告本土感染者超5000例。
一位看过内蒙古疫情流调报告的专业人士告诉《知识分子》，他看到报告的第一反应是，怎么感染BF.7毒株之后，这么高比例的人出现了症状？
“当时我们感觉至少一半的感染者出现了咳嗽、疼痛、乏力等症状，这个比例是要高于BA.2的。”他说。不过，后来国内防控政策就迎来了转向，这份流调报告也没有后续研究。
另一方面，中国疾控中心病毒病预防控制所博士冯晔囡近日在接受央视采访时表示，中国目前本土流行的绝对优势毒株依然是BA.5.2和BF.7。
尽管已经达成共识的是，奥密克戎突变株的致病力没有发生明显的变化，但是，不同的突变株可能仍是解释无症状感染者比例不同的一个原因。
比如，前述呼吸与危重症专家就提出了这种猜测，“我认为北京最近这一次疫情带来的临床表现要比广州重，发烧病人更多。气温不同不可能引起如此大的差别。”他认为首先可能是奥密克戎不同突变株导致的结果。
2022年12月11日，浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任医师喻成波在接受媒体采访时也谈到，从临床看，BF.7与BA.5感染后症状一般有较明显的区别，BF.7感染症状包括高烧、持续性咳嗽、身体疼痛不适、头痛、喉咙痛、嗅觉味觉改变和食欲不振等；而感染奥密克戎变异株BA.5后，BA.5临床表现更为温和，症状明显减轻了，通常出现持续咳嗽、鼻塞和咽痛等几种常见症状，另一症状是极端疲劳，而味觉丧失和嗅觉丧失已经比较少见。
不过，这种猜测还没得到科学证实，中国其他地区，特别是南方，当前无症状感染的占比多少，也是疑问。
以上海的无症状感染者数据为例，英国牛津大学传染病学教授陈铮鸣2022年接受BBC采访时谈到了三种可能的原因：一方面可能上海的免疫接种率特别高；另一方面，由于采取全民筛查，部分感染者还处于潜伏期。此外，可能是在报告时出现人为的主观淡化症状。
疫苗接种也是一个关键变量，高水平的疫苗保护效力会减轻疾病症状、缩短发病时间。比如，据《嘉兴日报》12月17日报道，嘉兴市疾控中心对该市11月1日至12月9日期间报告的病例开展了回顾性调查，结果显示，未接种疫苗的感染者肺炎比例（7.14%）比已接种的感染者的肺炎比例（0.77%）高近10倍。
疫苗保护效力随着时间衰减。根据牛津大学“our world in data”的数据统计，中国疫苗接种剂量的数据在2021年年中到2022年初之间达到了比较高的水平，此后平均七天的接种剂量开始大幅减少。
董孟华也指出，以上海为例，上海市民很多人是在2021年末和2022年初接种完第二剂或者第三剂疫苗的，所以上海疫情暴发时，距离人们接种疫苗只过去了很短的时间。
从病毒学上来说，美国俄亥俄州立大学病毒学家刘善虑在接受《知识分子》访谈时表示，目前国内感染的流行株还属于奥密克戎，尽管病毒融合能力逐步增强了，但致病力上没有发现太大的变化。国内早期感染症状相对轻，他的猜测是，有相当一部分感染者是核酸检测普查发现的，平均年龄较小，因为感染者更多是社交活动较多的年轻人，当然，是否如此还需要数据的支持。
在2022年3月22日举行的疫情防控新闻发布会上，上海市疾控中心主任付晨对上海当时确诊病例和无症状感染者比例较为悬殊的现象作出回应。他说，上海本轮疫情的新冠病毒分型为奥密克戎变异株BA.2亚型，其特点为隐匿性强、传播速度快、潜伏期短、临床症状不典型；与此同时，本轮疫情感染者的平均年龄40.6岁，中位数年龄40岁，60岁以下的比例占84.5%，感染者总体以中青年为主，健康状况良好，机体抵抗力较强，相应无症状的比例也较高。
另一方面，刘善虑强调，冬春季节合并别的严重的呼吸道病毒感染，加重了感染者的症状，也是不可忽视的重要因素。多位重症科医生此前也跟《知识分子》提到，在疫情之前，秋冬季往往也是一年当中ICU住院率较高的时节，因为呼吸道病毒传染病发生率会更高，同时也会加重一些基础疾病。
受访对象们还谈及，放开管控之后，疫情冲击带来的医疗挤兑本身，也会降低护理的质量，加重疾病的进展。
3
不更新的流调报告与背后的偏差
除此之外，更加隐蔽的是，这种悬殊的无症状感染者比例偏差，来自数据采集、上报、统计和发布当中的各个环节，它们一起导致了一种系统性的偏差。
在疫情放开、允许无症状和轻症感染者居家治疗之前，一个感染者的症状是谁记录的？前述疾控中心的内部人士介绍，除了少数主动就医者之外，大部分感染者的症状记录来自于流调报告。
在上海市某区疾控工作的董孟华描述，在上海去年3~5月份那一波疫情期间，全市大约有4000名流调人员对每个病例进行个案调查，要询问的数据包括对方的疫苗接种史、过去48小时的轨迹、过去7天接触的人员、是否有症状、如果有症状的话症状持续了几天等等。
流调人员将这些数据填入电子表格后，每一天会上报到市疾控中心，然后统一进行汇总，再交给市卫健部门。“将这些数据交上去以后，最后怎么发布，就不是我们能掌握的了。”他说。
然而，这些数据只是节点性的数据。2022年3月25日，在一场新闻发布会上，中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友表示，无症状感染者只是一个时点状态的概念，今天的无症状感染者到明天或后天也可能变成轻型或普通型病例，我们应该更关注其传染性的高低。
“正常来说，我们一旦锁定一个人是阳性以后，我们就会录这些数据，那个时候对方甚至可能只是在感染的头两天，确实是没有症状，因为还在潜伏期；等他有症状的时候，可能已经过去了五六天以上了，但是很少有医生继续再跟踪和更新数据库。”一位在中国疾控中心工作的匿名受访者表示。
在2003年SARS之后，中国疾控系统就建立了一个网络直报系统进行传染病监测。这个系统是遍布社区服务中心、医院和疾控体系的。
第九版防控方案指出，所有病例根据病情变化24小时内订正临床严重程度。
2022年11月中旬，广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平在接受《南方都市报》采访时介绍，无症状感染者在集中隔离医学观察期间，会开展血常规、CT影像学检查和抗体检测。如出现以下三种情况，会在24小时内订正为确诊病例：无症状感染者核酸检测呈阳性并已经开始出现症状；无症状感染者观察一段时间后，出现咳嗽、发热、乏力等症状；没有出现临床表现症状，但肺部CT检查有病变。
但多位受访者指出，新冠疫情感染人数太多以后，依靠这个系统录入的数据会少很多，在系统中修订感染者症状的数据又更少。
“主动筛查的时候，可能很多人真的是无症状，因为还在发病的很早期，于是流调人员将其记录为无症状感染者，等过几天出现症状的时候，还有没有人及时对数据进行更新，就不好说了。”广州一位大三甲医院的感染科主任告诉《知识分子》，实际上，从广州发布的数据来看，他说，每天“无症状感染者”转为“确诊者”的比例是很少的，可见第二次的记录没有跟上；除非是那些病情很重转到定点医院的病例，不然在方舱医院里面，即便后来出现症状，也很少上报了。
一位博士生在知乎上分享了一些细节。他说，她的妻子一直在疫情前线，在奥密克戎期间，按照分诊的规定，无症状感染者在方舱治疗，轻型和中型感染者在亚定点医院治疗，只有比较严重的才转去定点医院。不过，在统计的时候，方舱医院和亚定点医院都没有被算入有症状当中；而且，方舱医院几乎大部分人都有咽痛、咳嗽等症状，发烧的比例也有三四成。
上述中疾控的内部人士也对这一点进行了确认。他说，中国疾控中心此前在对医疗机构上报的新冠感染者数据进行统计的时候发现，间隔24小时之后，虽然部分地区的医院会对患者的症状有进行修订，但是修订的比例很小，而且主要是体现在重型和危重型病人，无症状、轻症和普通型病例的症状数据，基本上没有太大变化。
按理来说，应该是全流程地去跟踪病人。一个感染者从进入方舱到出院甚至是康复，可能持续7~10天或者更长的时间，科学的做法应该是把这期间最严重的症状进行记录，但实际上，并没有这么去做。疾控体系、负责转运隔离的人员、医疗机构等等环节的信息没有打通，各自为阵。
他进一步分析说，放开前大家对于一个人的感染很关注，对于病例后期的治疗和康复缺乏关注。因为忙碌和意识不到位等种种原因，一些地方觉得感染者过几天都转阴了，先把疫情控制住才是重要的，因此认为订正与否没太大必要。
另一方面，之前的诊疗指南对于轻症划分有更高的标准。1月6日下午，国家卫健委第十版新冠诊疗方案发布。出现咽干、咽痛、咳嗽、发热等上呼吸道感染为主的症状，被分类为轻型，无需影像学的结果。不过，此前的第九版诊疗方案强调CT检查，将临床症状轻微、影像学未见肺炎表现定义为轻型。但是，当感染人数非常庞大时，医疗资源是否允许人们都去拍CT、然后判断是不是轻型，是值得打问号的。
“现在看到很多人诟病广州、上海的无症状感染者数据，还有很多人批评一些基于这个数据发表观点或者论文的专家，其实不怪他们。因为这个数据本身在产生过程当中，或多或少都有些问题，慢慢累加起来就出现了比较大的偏差。”
他还透露，在疾控内部，每次对地方进行疫情形势研判的时候，专家们并不会区分确诊者还是无症状感染者，而是把前一天当地所有的流调报告统一进行分析。然而，这种名称上的区别，却会对公众的认知带来影响，认为只有那部分比例非常小的确诊者才是症状比较危险的，而对绝大部分被称为“无症状感染者”的人群没有概念。
“新冠防控放开后，不管是无症状感染者的比例，还是说引起肺炎甚至引起重症的比例，可能不像之前大家预期的那样乐观。”上述疾控系统内部人士说，这些比例和放开之前的数据会有很大的差异，已经不能指导我们现在的情况了。
“数据监测的周期不够长，没有如实地反映全过程的情况，只是很快、很及时地反映了前期的情况，给公众造成了一种误解，” 他指出，而且，在放开之前的一个月，很多出来发言的专家都在传递比较乐观的信息，使得人们在放开之后，出现了预期的落差。
注：董孟华系化名。
参考文献：
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12.https://sghexport.shobserver.com/html/baijiahao/2022/12/19/924952.html?sdkver=44e1e982
13.https://mp.weixin.qq.com/s/yfXCPXyjkmRZE8sHMUFVgA
14.https://www.reuters.com/world/china/shanghais-high-asymptomatic-covid-rate-could-be-due-including-mild-cases-2022-04-08/
来源: 知识分子
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